給付関係

下記の申請用紙等はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。
エクセルファイルで色刷りのものは、モノクロ印刷で結構です。

No 届出申請用紙 PDF 記載例 備考
1 健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書
立替払等 ※1
治療用装具 ※2
海外療養費 ※3
※1 PDF
※2 PDF
※3 PDF
※1 PDF
※2 PDF
※3 PDF
2 健康保険 傷病手当金支給申請書 ※1
健康保険傷病手当金第一回目請求に伴う報告書 ※2
※1 PDF
※2 PDF
※1 PDF
3 健康保険 被保険者・家族 埋葬料(費)支給申請書 PDF PDF
4 健康保険 被保険者・家族 出産育児一時金 支給申請書 PDF PDF
5 健康保険 被保険者・家族 出産育児一時金
内払金支払依頼書・差額申請書
PDF PDF
6 健康保険 出産手当金支給申請書 PDF PDF
7 健康保険 被保険者・被扶養者・世帯合算
高額療養費支給申請書
PDF PDF  
8 健康保険 限度額適用認定申請書 PDF PDF  
9 健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 PDF PDF  
10 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 PDF    
11 健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書 PDF PDF
12 第三者の行為による傷病届(交通事故等)※1
第三者の行為による傷病届(傷害事故等)※2
事故発生状況報告書 ※3
事故発生状況報告書念書(被保険者用)※4
事故発生状況報告書念書(加害者用)※5
誓約書 ※6
※1 PDF
※2 PDF
※3 PDF
※4 PDF
※5 PDF
※6 PDF
※1 PDF
※2 PDF
※3 PDF
※4 PDF
※5 PDF
※6 PDF
13 人身事故証明書入手不能理由書 PDF PDF
14 健康保険 移送費支給申請書 PDF PDF
15 健康保険 負傷原因届 PDF PDF

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