高額な医療費がかかったとき

窓口負担が一定額を超えた場合は、医療機関等から送付されてくる診療報酬明細書により、高額療養費を算定する仕組みとなっています。
なお、請求は医療機関から社会保険診療報酬支払基金で審査され、通常２ヵ月遅れで組合に診療報酬明細書が届きますので、支払までに約３ヵ月程度かかります。

※「限度額適用認定証」を提出することで窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、医療機関窓口で自己負担限度額が適用されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

資格確認書を利用して受診する場合は、「限度額適用認定証」の提示が必要となりますので、事前に健康保険組合に申請して交付を受けてください。また、市区町村民税非課税の場合、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることで高額療養費の自己負担額が「低所得者」の適用になります。

被保険者・被扶養者が支払った窓口負担が一定の額（自己負担限度額）を超えたときは、超えた額の払い戻しを受けられます。

高額療養費の算定は（1）各診療月ごと、（2）1人ごと、（3）各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

単独で受けられるとき
同じ医療機関での1人・1ヵ月の窓口負担額が、自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
世帯合算で受けられるとき
同じ世帯で1ヵ月に21,000円以上の窓口負担額が2件以上ある場合は、合計して自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
多数該当で受けられるとき
同じ世帯で、直近12ヵ月間に3回以上高額療養費に該当した場合は、4回目から限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用されます。

令和8年8月から高額療養費制度が見直され、以下の内容が変更となります。

時期	変更内容
令和8年8月から令和9年7月まで	自己負担限度額の上限見直し外来特例の見直し年間上限の導入
令和9年8月から	所得区分の細分化多数回該当の見直し年間上限の見直し自己負担限度額の細分化外来特例の細分化

※令和9年8月以降の詳細については、改めてお知らせいたします。

高額療養費の払い戻しを受けるまでの間、医療費の支払いに充てる資金として、貸付制度があります。

対象者	高額療養費の支給の対象となる月にかかる療養に要する費用について、医療機関から請求を受けた、またはその費用を支払った方
貸付金の支払	貸付金（高額療養費支給見込額の8割：端数千円未満切捨て）を指定の口座に振り込みます。
差額の支払	高額療養費給付金を貸付金の返済に充て、差額が指定の口座に振り込まれます。
提出書類	高額医療費資金貸付申込書高額療養費支給申請書委任状医療機関等が発行した療養に要した費用の内訳のある請求書または領収書