給付関係

下記の申請用紙等はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。
エクセルファイルで色刷りのものは、モノクロ印刷で結構です。

No 届出申請用紙 PDF 記載例 備考
1 被保険者・家族 療養費支給申請書
立替払等 ※1
治療用装具 ※2
海外療養費 ※3
※1 PDF
※2 PDF
※3 PDF
※1 PDF
※2 PDF
※3 PDF
2 傷病手当金支給申請書 ※1
傷病手当金第一回目請求に伴う報告書 ※2
※1 PDF
※2 PDF
※1 PDF
3 被保険者・家族 埋葬料(費)支給申請書 PDF PDF
4 被保険者・家族 出産育児一時金
内払金支払依頼書・差額申請書
PDF PDF
5 出産手当金支給申請書 PDF PDF
6 高額療養費口座振込依頼書 PDF PDF  
7 限度額適用認定交付申請書 PDF PDF  
8 特定疾病療養受療証交付申請書 PDF PDF
9 第三者の行為による傷病届(交通事故等)※1
第三者の行為による傷病届(傷害事故等)※2
事故発生状況報告書 ※3
事故発生状況報告書念書(被保険者用)※4
事故発生状況報告書念書(加害者用)※5
誓約書 ※6
※1 PDF
※2 PDF
※3 PDF
※4 PDF
※5 PDF
※6 PDF
※1 PDF
※2 PDF
※3 PDF
※4 PDF
※5 PDF
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10 人身事故証明書入手不能理由書 PDF PDF
11 移送費支給申請書 PDF PDF
12 負傷原因届 PDF PDF

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